《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》江西省人民政府令第256號（2022年版全文）

目錄

第一章 總則

第二章 使用管理

第三章 監(jiān)督檢查

第四章 法律責任

第五章 附 則

第一章 總 則

第一條 為了加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律法規(guī)，結合本省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

第三條 醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

第四條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律與個人守信相結合。

第五條 縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領導，建立由醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門參加的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理協(xié)調(diào)機制，協(xié)調(diào)解決工作中的重大事項和問題，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設，將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作經(jīng)費列入財政預算，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

第六條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務，監(jiān)督管理納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

縣級以上人民政府財政部門負責規(guī)范醫(yī)療保障基金預決算、財政專戶核算，依法查處違反醫(yī)療保障基金財務會計制度的行為，對騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵資金予以安排并監(jiān)督管理。

縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門負責加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的行業(yè)監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機構規(guī)范診療服務行為。

縣級以上人民政府公安機關負責依法受理醫(yī)療保障主管部門移送的騙取醫(yī)療保障基金案件和案件線索，依法查處和打擊各類騙取醫(yī)療保障基金的犯罪行為。

縣級以上人民政府發(fā)展改革、審計、市場監(jiān)督管理、中醫(yī)藥管理等有關部門在各自職責范圍內(nèi)負責醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理有關工作。

第七條 鼓勵和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳，對醫(yī)療保障基金使用行為進行輿論監(jiān)督，加大對騙取醫(yī)療保障基金典型案例的新聞報道力度，宣傳報道應當真實、公正。

第八條 縣級以上人民政府及其醫(yī)療保障主管部門應當暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應當建立健全醫(yī)療保障基金使用社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體從業(yè)人員等擔任社會監(jiān)督員。

任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。接到舉報、投訴的有關部門，應當及時予以處理，不屬于本部門職責范圍的事項，應當及時轉(zhuǎn)交有權部門處理。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障、財政部門應當建立健全舉報獎勵制度，對查證屬實的，應當按照國家規(guī)定給予舉報人獎勵，并對舉報人身份等相關信息予以保密。

第九條 醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會應當加強行業(yè)自律，推進行業(yè)誠信建設，引導和促進醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構）以及個人依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

第二章 使用管理

第十條 醫(yī)療保障基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。

第十一條 醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務費用應當符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設施的目錄和支付標準。醫(yī)療救助基金應當按照國家和省規(guī)定，用于幫助符合醫(yī)療救助條件的人員獲得基本醫(yī)療服務和減輕其醫(yī)療費用負擔。

省人民政府按照國家規(guī)定的權限和程序，補充制定本省醫(yī)療保障基金支付的具體項目和標準，報國務院醫(yī)療保障主管部門備案。

第十二條 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶按照國家和省規(guī)定，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

第十三條 下列醫(yī)療費用不予納入醫(yī)療保障基金支付的范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）按照國家規(guī)定其他不得納入醫(yī)療保障基金支付范圍的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

國家臨時調(diào)整醫(yī)療保障基金支付范圍的，按照國家臨時調(diào)整的支付范圍執(zhí)行。

第十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照國家和省規(guī)定，承擔醫(yī)療保障基金使用的經(jīng)辦服務工作，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應當推進醫(yī)療保障服務下沉，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋；推進便民服務，按照國家和省規(guī)定逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障服務事項省內(nèi)通辦、跨省通辦。

第十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當加強內(nèi)部控制管理，建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，完善醫(yī)療保障基金預決算、待遇審核、費用支付、財務管理等環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并向社會公開辦理程序、辦理時限等信息。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

第十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體談判協(xié)商機制，簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，并按照醫(yī)療保障服務協(xié)議約定，及時向定點醫(yī)藥機構撥付醫(yī)療保障基金。

符合國家規(guī)定條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可以依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充服務協(xié)議。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當于醫(yī)療保障服務協(xié)議簽訂后一個月內(nèi)通過官方網(wǎng)站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單。

第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)法律法規(guī)和有關規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)療保障服務協(xié)議進行費用審核、稽查審核、績效考核等。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)療保障服務協(xié)議的，應當督促定點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議，并可以按照醫(yī)療保障服務協(xié)議采取下列措施：

（一）約談醫(yī)藥機構法定代表人、主要負責人或者實際控制人；

（二）暫?；蛘卟挥钃芨夺t(yī)療保障基金費用；

（三）追回已支付的違規(guī)醫(yī)療保障基金費用；

（四）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；

（五）要求定點醫(yī)藥機構支付違約金；

（六）中止或者解除醫(yī)療保障服務協(xié)議。

對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金等違法違規(guī)行為的，應當同時報告同級醫(yī)療保障主管部門。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障主管部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第十八條 定點醫(yī)藥機構應當遵守醫(yī)療保障服務協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)療保障支付政策、國家和省醫(yī)療保障主管部門制定的醫(yī)藥價格政策，確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍。

公立醫(yī)療機構應當按照國家和省相關規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，通過省級醫(yī)藥集中采購平臺采購藥品和醫(yī)用耗材并規(guī)范使用。

定點醫(yī)藥機構應當按照國家規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障主管部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，在本單位顯著位置或者網(wǎng)站等向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。

第十九條 定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用信息披露、風險控制、考核評價等內(nèi)部管理制度，明確專門機構或者配備專（兼）職人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作。

定點醫(yī)藥機構應當組織開展醫(yī)療保障制度、政策培訓，建立醫(yī)療保障基金使用定期自查制度，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

醫(yī)療保障主管部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當定期對定點醫(yī)藥機構從事醫(yī)療保障基金使用管理的專（兼）職人員進行業(yè)務指導或者培訓。

第二十條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和有關資料。定點醫(yī)藥機構及其工作人員在提供醫(yī)藥服務過程中，不得有下列行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

（七）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據(jù)；

（八）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（九）虛構醫(yī)藥服務項目；

（十）為其他非定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障基金結算；

（十一）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務；

（十二）其他違反醫(yī)療保障基金使用管理法律法規(guī)規(guī)章的行為。

第二十一條 參保人員按照規(guī)定參加醫(yī)療保險，并根據(jù)相應的繳費標準繳納基本醫(yī)療保險費用后享受相應的醫(yī)療保障待遇。

參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料，有權要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證（含電子醫(yī)療保障憑證），防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員不得有下列行為：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥，但參保人員醫(yī)療保險個人賬戶按照規(guī)定實行家庭共濟的除外；

（三）重復享受醫(yī)療保障待遇；

（四）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲取其他非法利益；

（五）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金；

（六）其他違反醫(yī)療保障基金使用管理法律法規(guī)規(guī)章的行為。

第二十二條 在醫(yī)療保障基金使用管理過程中，醫(yī)療保障主管部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構及其工作人員不得有下列行為：

（一）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（二）虛構醫(yī)藥服務項目；

（三）侵占、挪用醫(yī)療保障基金；

（四）收受賄賂或者取得其他非法收入；

（五）泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密；

（六）其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的行為。

第二十三條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門按照國家和省規(guī)定，依托醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構基金結算情況、定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)藥服務行為和參保人員就醫(yī)購藥等情況實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。醫(yī)療保障監(jiān)測機構負責對全省定點醫(yī)藥機構及其從業(yè)人員提供醫(yī)藥服務行為、參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況進行監(jiān)測。

醫(yī)療保障監(jiān)測機構應當完善監(jiān)測規(guī)則、細化監(jiān)測指標和智能監(jiān)測知識庫，提升智能監(jiān)測功能，強化對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)療保障基金的在線監(jiān)測，維護基金安全。

第三章 監(jiān)督檢查

第二十四條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應當建立健全日常巡查、專項檢查、重點檢查、交叉檢查等制度，依法對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員和第三方機構等涉及醫(yī)療保障基金使用管理情況實施全過程、全方位監(jiān)督檢查。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門對群眾舉報投訴、上級部門交辦、社會媒體曝光、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和其他部門移交的線索應當進行重點檢查，重點檢查可以以飛行檢查的方式進行。

省、設區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障主管部門應當加強跨區(qū)域醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理協(xié)作，組織開展跨區(qū)域交叉檢查。

第二十五條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門可以根據(jù)工作需要會同財政、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)督管理、中醫(yī)藥管理等有關部門開展聯(lián)合檢查，也可以采取購買服務方式，聘請符合條件的會計師事務所、信息技術服務機構、商業(yè)保險機構等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。

醫(yī)療保障等有關部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、醫(yī)療保障監(jiān)測機構、第三方機構及其工作人員，不得將依法獲得的資料或者調(diào)查的情況用于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理以外的任何其他目的，不得泄露當事人的個人隱私和商業(yè)秘密。

第二十六條 有下列情形之一的，省、設區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障主管部門可以組織開展飛行檢查：

（一）投訴舉報線索反映或者財政、審計等部門反饋醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；

（二）醫(yī)療保障智能監(jiān)控提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；

（三）上級醫(yī)療保障主管部門交辦或者應下級醫(yī)療保障主管部門申請，對當?shù)囟c醫(yī)藥機構可能存在嚴重違法違規(guī)行為開展檢查的；

（四）其他需要開展飛行檢查的情形。

第二十七條 醫(yī)療保障監(jiān)督檢查人員在開展監(jiān)督檢查時不得少于二人，應當向當事人或者有關人員出示執(zhí)法證件，告知權利和義務。

第二十八條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

（一）進入被檢查對象有關的場所進行檢查，詢問與檢查事項有關的人員，要求其對有關問題作出解釋說明、提供有關資料，并制作詢問筆錄和現(xiàn)場檢查筆錄；

（二）根據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定從相關信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)，要求被檢查對象對疑點數(shù)據(jù)作出解釋說明；

（三）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

（四）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他措施。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應當予以配合，按照要求如實提供與醫(yī)療保障基金使用管理相關的資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的行為，縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應當予以制止并責令改正。

第二十九條 對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的定點醫(yī)藥機構，在調(diào)查期間，縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構拒不配合調(diào)查的，經(jīng)縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門主要負責人批準，醫(yī)療保障主管部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構暫停其醫(yī)療保障基金結算。

對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的參保人員，縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算。

第三十條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門按照國家規(guī)定的定點醫(yī)藥機構、人員等信用管理制度，將日常監(jiān)督檢查結果、行政處罰結果等情況納入國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（江西）、江西省公共信用信息平臺，按照國家有關規(guī)定實施分級分類監(jiān)督管理，根據(jù)定點醫(yī)藥機構、人員的信用等級高低采取差異化的監(jiān)管措施。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應當定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度。

第三十一條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門在查處違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)涉嫌構成犯罪、違紀、職務違法的，應當按照法律法規(guī)規(guī)定向有權機關移送。

第三十二條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門可以依法委托符合法定條件的組織開展行政執(zhí)法工作，并定期對行政執(zhí)法人員開展執(zhí)法能力培訓。

第四章 法律責任

第三十三條 違反本辦法規(guī)定的行為，法律法規(guī)已有行政處罰規(guī)定的，從其規(guī)定；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本辦法規(guī)定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

第三十四條 醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)督管理等部門的國家工作人員在從事醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由具有管理權限的機關對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條 定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金支出為目的，為非定點醫(yī)藥機構、暫停（中止）醫(yī)療保障服務的定點醫(yī)藥機構或者其他機構代刷醫(yī)療保障憑證（含電子醫(yī)療保障憑證）的，依照國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條的規(guī)定予以處罰。

第三十六條 第三方機構和專業(yè)人員在協(xié)助開展檢查工作過程中有弄虛作假或者工作不負責任造成重大失誤情形的，責令改正，依照有關法律法規(guī)予以處罰，并將相應信息依法納入江西省公共信用信息平臺；造成經(jīng)濟損失的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十七條 省人民政府醫(yī)療保障主管部門應當結合本省實際，依法制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準，明確處罰標準和適用條件，及時向社會公布。

第五章 附 則

第三十八條 職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應當加強監(jiān)督。

第三十九條 本辦法自2022年10月1日起施行。